MODULO 2 AUTODICHIARAZIONE FORNITORI DI FORMAZIONE 

AVVISO DI SELEZIONE PER FORMAZIONE ELENCO
Fornitori di servizi di consulenza e di formazione in ambiti tecnologici e di innovazione digitale per lo sviluppo di progetti di impresa a valere sul bando “Voucher digitali impresa 4.0-2018 misura B”

Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/La sottoscritto/a	cognome      	nome       	
codice fiscale	     	in qualità di titolare/legale rappresentante	
dell’impresa (ragione sociale per esteso)	     	
iscritta al Registro delle Imprese di	     	n. REA	     	
codice fiscale n:	     	partita IVA n:     	
con sede in sede invia/piazza	     	città      	prov	     	
recapiti telefonici	     	e mail:	     	

con riferimento all’avviso in oggetto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere

DICHIARA
1.	Di Essere/non essere agenzia formativa accreditata dalle Regioni per la formazione continua e permanente, Università e Scuole di Alta formazione riconosciuta dal MIUR, Istituto Tecnico Superiore.
2.	Di aver utilizzato, negli ultimi 3 anni, N.___ formatori con esperienza specifica inerente: nuovi paradigmi digitali (es. Internet of Things, Advanced manufacturing, Additive manufacturing, Simulation, Cloud, Start-Up hi-tech, Digital Supply Chain, E-Commerce, Virtual e Augmented Reality, etc); metodologie manageriali/organizzative innovative (es. Smart Working, Design Thinking, Service Design, Lean Thinking, Digital Strategy etc.).
3.	Di aver erogato, negli ultimi 3 anni, N.__ corsi di formazione attinenti a: alfabetizzazione in tema di nuovi paradigmi digitali (es. Internet of Things, Industry 4.0, Cloud, Start-Up hitech, Digital Supply Chain, E-Commerce, Virtual e Augmented Reality, etc); metodologie manageriali / organizzative innovative (es. Smart Working, Design Thinking, Service Design, Lean Thinking, Digital Strategy etc.); applicazione specialistica settoriale delle nuove tecnologie digitali; come di seguito specificato:
Committente	Descrizione tematica corso di formazione	n. ore del corso	n. partecipanti al corso	Periodo	
      	     	     	     	     	
      	     	     	     	     	
      	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Il sottoscritto AUTORIZZA la pubblicazione del proprio nominativo/denominazione, recapiti telefonici e mail nell’elenco dei fornitori presente sul sito camerale www.mn.camcom.gov.it

Data

Firmato digitalmente

Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dall’Avviso di selezione per formazione elenco fornitori di servizi di consulenza e di formazione in ambiti tecnologici e di innovazione digitale per lo sviluppo di progetti di impresa a valere sul bando “Voucher digitali impresa 4.0-2018 misura B” e trattati in modalità  elettronica. Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova - rappresentata dal Segretario Generale - Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail: segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.