(nella procedura telematica inserire alla voce
 “ALTRO DOCUMENTO”)		
 	BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER AMBIENTE e SICUREZZA   – anno 2012	

BANDO TELEMATICO 1207		
	MODULO DI DOMANDA		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                                      Via P.F. Calvi, 28
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome            	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)      	
Attività      	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE:      	
PARTITA IVA:       	
Indirizzo sede legale: Via        
Cap                       Città                           Provincia       
Indirizzo unità locale: Via       
Cap                          Città                        Provincia      	
Recapiti telefonici       	
Fax          	
E mail       	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax      	
E.mail       	

	Presa visione del “Bando per l’erogazione di contributi Ambiente e sicurezza – anno 2012”  promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDE CHE

all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €                                 
 
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE
1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 2 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:

		numero dipendenti	        			
fatturato 		€      	
attivo patrimoniale	€      		 

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) che le copie dei documenti di spesa allegate alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.  
PRENDE  ATTO  CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al  25%  con il massimale di contributo pari a € 5.000,00 per singola misura 
	(€ 12.000 nel caso di interventi su entrambe le misure A e B);

2)	il costo minimo (totale spese ammesse) dell’investimento è pari a € 5.000,00 (Iva esclusa) e massimo pari a € 20.000,00 (Iva esclusa) per singola misura;

3)	sono ammissibili al finanziamento  le spese sostenute a partire dal 2 gennaio 2012 al 30 novembre 2012;
4)	non è ammesso il pagamento in contanti;
5)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando
ALLEGA
-	copia delle fatture relative alle spese sostenute oppure preventivo di spesa;
-	Allegato A debitamente compilato
-	Copia documento di identità in corso di validità

COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa

IBAN      	

DICHIARA inoltre
(barrare con una X l’opzione prescelta)

       di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;

oppure 

      1) di conferire delega al signor      
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	     
 	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)
	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 			

 2) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole 	delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e 	dichiarazioni mendaci-  che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo  sono conformi agli originali  conservati 

		      presso l’impresa beneficiaria		
oppure	
		      presso l’intermediario

3) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo  sono da utilizzare i seguenti 	 riferimenti di indirizzo:

		indirizzo proprio 	     
		  email			     	

		Indirizzo dell’intermediario	     
		e mail: 				     

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	
     
	     	     		
																		
										Timbro ditta
Luogo e data       

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE  e DA SOSTENERE (al netto dell’IVA)
 
Informazioni Generali

Luogo di realizzazione dell’investimento

Via/piazza        n.       

CAP       Località      Provincia       

Breve descrizione dell’ investimento (evidenziare i miglioramenti conseguibili in termini di ambiente / sicurezza sul lavoro) (CAMPO OBBLIGATORIO)      
MISURA A: AMBIENTE	

INSTALLAZIONE E POSA IN OPERA DI IMPIANTI CHE RIDUCONO L’IMPATTO AMBIENTALE
(specificare l’investimento effettuato o da effettuare)	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Spesa da sostenere (IVA esclusa) 	

Numero e data fattura/
 riferimenti preventivo
 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

IMPIANTI CHE FAVORISCONO IL RIUTILIZZO DEL CALORE/ENERGIA PRODOTTI NEL CICLO PRODUTTIVO				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TECNOLOGIE CHE FAVORISCONO IL RISPARMIO DI MATERIE PRIME O L’UTILIZZO DI MATERIE PRIME MENO INQUINANTI…………
				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

TECNOLOGIE CHE CONSENTANO LA RIDUZIONE DI PESO, LA MIULTIFUNZIONALITA’, IL RIUTILIZZO DI IMBALLAGGI				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

INTERVENTI DI RIMOZIONE/SMALTIMENTO ETERNIT				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 5.000,00 – Iva esclusa)	        	

MISURA B: SICUREZZA	
PERIZIE SULLA RESISTENZA I SISMI DEGLI EDIFICI ADIBITI AD ATTIVITA’ DI IMPRESA	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Spesa da sostenere (IVA esclusa) 	

Numero e data fattura/
 riferimenti preventivo
 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
ADEGUAMENTO ATTREZZATURE E MACCHINARI A REQUISITI DI SICUREZZA (specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
ACQUISTO ATTREZZATURE E MACCHINARI NUOVI
 (specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

SISTEMI DI ASPIRAZIONE FUMI, DI TRATTAMENTO ACQUE, RIDUZIONE IMPATTO ACUSTICO, SISTEMI ANTINCENDIO
(specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 5.000,00 – Iva esclusa)	        	

PROSPETTO RIASSUNTIVO FINALE: 
Interventi	Spesa totale (al netto di IVA)	Contributo richiesto  	

Misura A
	
     	
     

Misura B
	
     	
     

TOTALE